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Was ist dran an den Gegenstimmen zum Screening?
Die nachfolgenden Antworten basieren auf den aktuellen Studien
Obwohl es einen breiten, positiven Konsens zum Mammographie-Screening gibt, finden sich in den Medien immer wieder auch Berichte, die den Nutzen des Programms in Frage stellen oder dem Screening strukturelle Mängel unterstellen. Da es sich bei vielen der vorgebrachten Kritikpunkte um eine einseitige Darstellung oder gar um falsche Behauptungen handelt, finden Sie hier Antworten, die auf der aktuellen wissenschaftlichen Studienlage basieren.
Behauptung: Das Mammographie-Screening trägt nicht dazu bei, die Brustkrebssterblichkeit zu senken.
Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung und Krebstodesursache bei Frauen. Jährlich erkranken rund 55.500 Frauen an Brustkrebs, mehr als 17.700 sterben daran. Das Mammographie-Screening ist die einzige Methode, mit der es als Reihentest nachweislich gelingt, die Sterblichkeit an Brustkrebs zu senken. Dass eine Senkung der Brustkrebssterblichkeit in der Gruppe der anspruchsberechtigten Frauen um bis zu 30 Prozent, in der Gruppe der Teilnehmerinnen sogar um bis zu 45 Prozent möglich ist, wurde nicht nur durch zwei große internationale Expertenkonferenzen unter Beteiligung der WHO in 2002 und 2003 bestätigt, sondern auch durch aktuelle Auswertungen eines Zeitraums von 22 bis 40 Jahren des schwedischen Programms durch die Swedish Organised Service Screening Evaluation Group aus dem Jahr 2006.
Voraussetzung für den Erfolg eines Screening-Programms ist jedoch eine umfassende Qualitätssicherung, und zwar auf der Basis der EU-Leitlinien. Auch in Deutschland wird ein Mammographie-Screening streng nach diesen EU-Leitlinien etabliert.
Behauptung: Im deutschen Programm wird ausschließlich die Mammographie-Technik eingesetzt.
Das Mammographie-Screening folgt folgendem Prinzip: Im ersten Schritt der Brustkrebsfrüherkennung werden anhand von Mammographien Frauen mit auffälligen Befunden aus der anspruchsberechtigten Zielbevölkerung „herausgesiebt“. Andere Methoden, wie die Tastuntersuchung, die Sonographie oder die Magnetresonanztomographie (MRT), eignen sich in dieser Phase der Reihenuntersuchung nicht zur effektiven Selektion und werden daher auch in keinem Land im Rahmen des Screenings eingesetzt.
Im nächsten Schritt werden Frauen mit auffälligen Befunden zur weiteren Abklärungsdiagnostik eingeladen. Der Frau steht jetzt eine umfassende Patientenversorgung zu. Nach einer Beratung durch den Screening-Arzt umfasst sie das gesamte Spektrum der Diagnostik – angefangen von der Tastuntersuchung über Ultraschall bis ggf. hin zur MRT.
Um die Versorgung der Frauen, bei denen sich der Verdacht auf Brustkrebs erhärtet hat, auch über die Diagnose hinaus noch zu optimieren, fanden in den Modellprojekten und finden in der Regelversorgung wöchentliche interdisziplinäre Fallkonferenzen statt, an denen mehrere Facharztgruppen beteiligt sind: Radiologen, ggf. Gynäkologen, Operateure und Pathologen. Darüber hinaus wird das Ergebnis präoperativer Diagnosen in postoperativen Konferenzen verifiziert. Instrumente wie diese helfen, unnötige Operationen zu vermeiden. Wesentlich bei diesen kurz beschriebenen Schritten ist jedoch, dass sie alle einer strengen Evaluation und Qualitätssicherung unterliegen.
Behauptung: Frauen werden vorschnell zur weiteren Abklärungsuntersuchung eingeladen – insbesondere zur Biopsie.
Nach EU-Leitlinien soll die Rate der wiedereinbestellten Frauen, die zum ersten Mal am Screening teilnehmen, unter sieben Prozent und bei wiederholter Teilnahme unter fünf Prozent liegen. Diese Forderungen wurde bereits in den Modellprojekten erfüllt: zunächst mit fünf Prozent bei den Erstteilnehmerinnen und mit 3,3 Prozent bei den Folgeteilnehmerinnen. Die Ergebnisse gehen sogar über die Forderung hinaus und entsprechen den empfohlenen Werten. Bei ca. 70 Prozent der Frauen mit einem abklärungsbedürftigen Befund konnte mit nicht-invasiven Verfahren der Verdacht auf eine maligne Erkrankung ausgeschlossen werden, und nur 1,6 Prozent der Frauen (1.668 von 100.331) war eine Gewebeentnahme aus der Brust, eine Biopsie, zur pathologischen Abklärung erforderlich.
Behauptung: Die Feinnadelbiopsie ist in fast allen Ländern Basis der Abklärung und Teil der EU-Leitlinien.
Die Behauptung, die Feinnadelbiopsie sei in fast allen Ländern, in denen ein Mammographie-Screening nach EU-Leitlinien durchgeführt wird, Basis der minimal-invasiven Abklärung, entspricht nicht dem aktuellen Stand. Nur in der Vergangenheit erfolgte die minimal-invasive Abklärung zumeist durch eine Feinnadelpunktion, bei der überwiegend Einzelzellen gewonnen werden. Heute jedoch wird dieses Verfahren international mehr und mehr zugunsten der Stanz- und Vakuumbiopsien aufgegeben – in Großbritannien bereits seit 1996. Denn Stanz- und Vakuumbiopsien sind gerade bei den häufiger im Screening nicht tastbaren, kleinen Befunden und Mikroverkalkungen sensitiver und genauer (spezifischer). Darüber hinaus erlauben es diese Methoden, einen hochgradigen Verdacht in der bildgebenden Diagnostik sicher auszuräumen, so dass eine Operation überflüssig wird. Dies ist mit der Feinnadelpunktion nicht möglich.
Behauptung: In den Modellprojekten wurden bei den Stanzbiopsien erschreckend schlechte Ergebnisse erzielt und gesunde Frauen unnötig operiert.
Entsprechend der letzten Auflage der EU-Leitlinien soll die histologische Abklärung verdächtiger Befunde heute in der Regel durch eine minimal-invasive (Nadel-)Biopsie erfolgen, die ambulant und ohne Vollnarkose durchgeführt wird. Sie erlaubt einerseits die Ausräumung eines Verdachts ohne offene Operation und andererseits, im Fall eines Karzinoms, die Aufklärung der Patientin und dann – gemeinsam mit der informierten Patientin – die Planung der auf sie zugeschnittenen Tumoroperation.
In 99,9 Prozent aller Fälle, in denen eine Gewebeprobe zur pathologischen Abklärung erforderlich war, wurden eine Stanz- bzw. Vakuumbiopsie durchgeführt und somit unnötige offene Biopsien, die einen belastenden operativen Eingriff bedeuten, vermieden.
Darüber hinaus wird im Mammographie-Screening die Treffsicherheit der Befunde durch weitere Maßnahmen erhöht – unter anderem durch die Auflage, dass befundende Ärzte eine Mindestzahl an Aufnahmen pro Jahr zu befunden haben und dass alle Aufnahmen von mindesten zwei Ärzten begutachtet werden. Gerade die obligatorische Doppelbefundung jeder Mammographie-Aufnahme erhöht nachweislich die Sensitivität (Anteil entdeckter Karzinome) um 10 bis 15 Prozent gegenüber der Befundung durch einen Facharzt allein. Aber das Vier-Augen-Prinzip im Screening gilt nicht nur für die Beurteilung der Aufnahmen, es gilt auch für die Beurteilung der pathologischen Befunde.
Behauptung: Die Qualitätsstandards der EU-Leitlinien wurden nicht eingehalten.
Die vorläufigen Ergebnisse des sich in Deutschland im Aufbau befindlichen Mammographie-Screenings erfüllen die Vorgaben der EU-Leitlinien in vollem Umfang. Erste Zahlen aus Nordrhein-Westfalen, aus der Screening-Einheit des Referenz-Einheit des Referenzzentrums Münster, die Prävalenzrunde betreffend sind dazu schon wissenschaftlich publiziert worden. Danach liegt die Karzinomentdeckungsrate mit elf Krebsbefunden aus 1.000 Frauen weit über den nach EU-Leitlinien geforderten 7,5 pro 1.000 Frauen und die entdeckten Karzinome entsprechen auch in ihrem Stadium den Erwartungen: Die Rate der Karzinome unter zehn mm beträgt 40 Prozent, die EU-Leitlinien fordern mindestens 25 Prozent, und die Rate der Karzinome unter 15 mm beträgt 61 Prozent, die Leitlinien fordern hier > 50 Prozent. Die Rate der Karzinome ohne Lymphknotenmetastasen liegt in der Prävalenzrunde bei 73 Prozent und die Leitlinien fordern hier > 70 Prozent.
Im Rahmen der Zweitbeurteilung zur Qualitätssicherung wurden im Gerhard-Domagk-Institut in Münster unter 2.000 minimal-invasiven Biopsien 20,6 Prozent der Karzinome als nicht-invasive Frühformen entdeckt, die Leitlinien geben hier > 10 Prozent vor. Unter den invasiven Karzinomen gehören 40,6 Prozent der diagnostisch relevanten Screening-Zielgruppe der Grad1-Tumoren an. Das heißt, im deutschen Mammographie-Screening wie in den ausgewerteten Modellprojekten gelingt bzw. gelang die Frühkarzinomentdeckung, was eine entsprechende Reduktion der Sterblichkeit erwarten lässt. Die so genannten Surrogatmarker sprechen dafür, dass es nach Implementierung des Programms in Deutschland möglich sein wird, ca. einem Drittel der Frauen, die wahrscheinlich an Brustkrebs sterben würden, das Leben zu retten.
Behauptung: Frauen werden über Nutzen und Risiken des Screenings falsch informiert.
Die bisher in den Modellprojekten ausgewerteten Zahlen sprechen dafür, dass ca. einem Drittel der Frauen, die wahrscheinlich an Brustkrebs sterben würden, durch das Mammographie-Screening das Leben gerettet werden kann. Die Behauptung, dass die Organisatoren des Mammographie-Screenings bzw. die von ihnen allgemein zur Verfügung gestellten Informationen bewusst falsch informieren, ist eine Unterstellung. Die Aufklärungsbroschüre, die jede Frau mit ihrer Einladung zur Teilnahme erhält, wurde unter anderem mit Unterstützung von Experten wissenschaftlicher Institute verfasst und auf das Engste mit Frauen- bzw. Patientenverbänden sowie dem Bundesministerien für Gesundheit- und Strahlenschutz abgestimmt.
Der Frau werden in den Einladungsschreiben Anlaufstellen genannt, an die sie sich mit ihren Fragen wenden kann. Zum einen sind dies die Zentralen Stellen und die Screening-Einheiten selbst. Zum anderen sind aber auch die Programmverantwortlichen Ärzte verpflichtet, auf Wunsch der Frau ergänzende Informationen zur Verfügung zu stellen. Und vor der Abklärungsdiagnostik findet ein umfangreiches Gespräch zwischen Arzt und Patientin statt. Darüber hinaus wird das zentrale Informationsangebot laufend weiterentwickelt und den Bedürfnissen der Frauen angepasst.
Eine sehr anschauliche Brochüre der Kooperationsgemeinschaft Mammographie versucht einmal mit den Zahlen verständlich umzugehen. Die Brochüre können Sie hier anschauen (PDF Reader benötig).
Wo finde ich mehr Informationen? Wer hat sich mal kritisch mit den Zahlen und Studien auseinandergesetzt?
Eine sehr anschauliche Brochüre der Kooperationsgemeinschaft Mammographie versucht einmal, mit den statistischen Aussagen und Zahlen verständlich umzugehen. Für alle Frauen, welche sich kritisch mit dem Mammographie-Screening auseinandersetzen, ein echter Informationsgewinn! Die Brochüre können Sie hier anschauen (PDF Reader benötig).Wer es noch detaillierter haben möchte, muss sich die S3-Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung ab Seite 96 durchlesen. Die finden Sie hier .
